Upozornění: Toto jsou obecné postupy, podrobný popis metod vaší konkrétní léčby Vám poskytne lékař - specialista
Jak již bylo uvedeno – nejčastějšími typy inkontinence jsou stresová a urgentní – přičemž přístupy k léčbě jsou u každého z nich zcela odlišné. Zatímco při stresové inkontinenci, kterou lze léčit chirurgicky, dochází k úniku moči v okamžiku zvýšeného nitrobřišního tlaku, například při kašli a poskoku, urgentní inkontinence je léčena farmakologicky a operace by mohla problémy pacientky ještě zhoršit.
Léčba stresové inkontinence
Pro efektivní léčbu inkontinence je nutné určit typ a pravděpodobnou příčinu poruchy. V léčbě se zpravidla dává přednost konzervativním (nechirurgickým) metodám a až při jejich vyčerpání se po domluvě s pacientem se může event. přistoupit k chirurgickému zákroku.
Operační zákroky se samozřejmě provádějí na specializovaných pracovištích, ale i v ambulanci praktického lékaře či gynekologa existují jednoduché možnosti jak dosáhnout zlepšení stavu pacientů.
Změna životního stylu zahrnuje rozbor a změnu vztahu mezi symptomy nemoci a okolím – toto slouží pro léčbu špatných mikčních návyků změnou chování pacientů, prostředí nebo obojího.
- Redukce nadměrné hmotnosti - nadváha je považována za silný rizikový faktor vzniku močové inkontinence. Vliv redukce hmotnosti na zmírnění projevů inkontinence byl však prokázán pouze u nadměrně obézních pacientek.
- Omezení nadměrné fyzické aktivity - byla prokázána statistická závislost mezi těžkou fyzickou prací a vznikem stresové inkontinence. Častěji je pozorována u rizikových sportů např. gymnastiky, kulturistiky, basketbalu, bojových sportů.
- Korekce příjmu tekutin - posouzení množství přijatých tekutin dobře popisuje mikční deník v modifikaci objem/frekvence. Nadměrný příjem tekutin večer zhoršuje projevy nočního nucení k močení (nykturie). Opačně omezení příjmu obvykle vede ke snížení kapacity močového měchýře s důsledkem stahů detrusoru.
- Vyléčení infekce dolních cest močových - léčení akutních i skrytých infekcí močových cest, resp. sanace opakované asymptomatické bakteriurie, patří k prvním předpokladům dobré péče o inkontinentního pacienta. Častokrát léčba tzv. urgentní inkontinence provázené celodenním nutkáním a nykturií, v tuto chvíli končí naprostým vyléčením.
U žen mladšího a středního věku dominuje léčba operační. Pokud nelze vzhledem ke kontraindikaci provést operační řešení (nebo u seniorek) používají se konzervativní postupy.
Cvičení - Kegelovy cviky
na posílení nebo trénink svalů pánevního dna a svalů svěrače mohou redukovat nebo vyléčit stresové vytékání. Ženy každého věku se mohou naučit a provádět tato cvičení, která jsou vyučovány školenými experty.
Většina Kegelových cvičení nevyžaduje vybavení, ale jedna technika zahrnuje použití vážených kuželů. U těchto cvičení žena stojí a drží kuželovitý objekt ve své vagině. Když si žena zvykne na danou hmotnost, kužely se se zvyšující se hmotností vyměňují na posílení svalů, které pomáhají udržet močovou trubici uzavřenou.
Posílení svalů pánevního dna je prvním terapeutickým krokem u méně závažné stresové inkontinence, nedoprovázené výrazným sestupem pánevních orgánů. Efekt posilování svalstva pánevního dna je zřejmý až po uplynutí poměrně dlouhé doby (až 3 měsíce) – je tedy nutná trpělivost, pravidelnost cvičení a správné provádění cviků.
Biocon 2000
Účinnou metodou na zpevnění svalstva pánevního dna se jeví nová metoda, při níž se využívá magnetické stimulace. Je to neinvazivní a bezkontaktní metoda, při které je posilováno všech 28 svalů pánevního dna, dochází při ní k velmi zásadnímu zpevnění a regeneraci svalů, které jsou jinak trénovatelné jen velmi obtížně.
Elektrická stimulace
Rychlé dávky elektrické stimulace mohou posílit svaly dolní pánve podobným způsobem jako cvičení svalů. Elektrody jsou dočasně umístěné do vaginy nebo konečníku na stimulaci okolních svalů. To stabilizuje hyperaktivní svaly a stimuluje kontrakce svalů močové trubice. Elektrická stimulace může být použita na redukci stresové i náhlé inkontinence.
Používá se v ambulantní praxi, příp. je přístroj zapůjčen za úplatu pro realizaci tzv. programu maximální elektrické stimulace. Elektro-stimulaci lze využít u všech typů inkontinence, u pacientek k doplnění rehabilitační péče, v případech kontraindikace či selhávání medikamentózní léčby.
Biofeedback (biologická zpětná vazba)
Biofeedback používá měřicí přístroje na pomoc pacientovi uvědomit si fungování těla. Použitím elektronických zařízení nebo deníků na sledování, když se svaly měchýře a močové trubice kontrahují, můžete získat kontrolu nad těmito svaly. Biofeedback může být použit při cvičeních pánevních svalů a elektrické stimulaci na zmírnění stresové a náhlé inkontinence.
Tato technika je užívána hlavně při léčbě stresové inkontinence. Základním principem metody je získání povědomí o činnosti jednotlivých svalových skupin k nácviku izolované kontrakce či relaxace svalů pomocí speciálního přístroje. Hodnoty změn intravaginálního tlaku nebo elektromyografické aktivity jsou demonstrovány akusticky, opticky či formou grafu na displeji přístroje. Vzhledem k náročnosti se tato metoda moc nepoužívá, přesto by měla mít své místo v dobře vedené rehabilitační péči. Může se stát jedním z ukazatelů kvalitního cvičení pánevních svalů.
Časované močení a trénink měchýře
Jde o techniky používající biofeedback. Při časovaném močení se zapisují časy normálního močení a nechtěného vytékání a z těchto časů se plánuje pravidelné častější močení předcházející inkontinenci. Biofeedback a zlepšování svalové kondice, nazývané i trénink měchýře, mohou změnit plán měchýře pro skladování a vylučování moči. Tyto techniky jsou efektivní pro náhlou a „přetékající“ inkontinenci.
Farmakologická léčba
Léky mohou redukovat mnoho typů přetékání. Některé léky inhibují (utlumují) kontrakce hyperaktivního měchýře. Jiné uvolňují svaly, což vede ke kompletnějšímu vyprázdnění měchýře během močení. Některé léky posilují svaly u krku měchýře a močové trubice zabraňujíc tím přetečení. Jiné, speciálně hormony jako estrogen, pravděpodobně podporují normální funkci svalů zapojených do močení.
Některé z těchto léků mohou způsobit škodlivé vedlejší efekty, používají-li se delší dobu. Zvláště estrogenová terapie byla spojena se zvýšeným riskem nádorů prsou a endometria (děložní sliznice). Risky a výhody delšího užívání léků nutno konzultovat s doktorem.
Jejím účelem je zvýšit uretrální uzavírací tlak pomocí hladkých svalových vláken v utretře a příčně pruhované svaloviny svěračů a pánevního dna. V praxi toto využívá pouze úzký okruh pacientek spíše jako doplnění základních metod konzervativní léčby stresové inkontinence.
Pesar (vaginální vložka)
Pesar je tvrdý prstenec, který je vložen doktorem do pochvy, kde tlačí proti její stěně a udržuje uretrovesikální junkci (spojení) v žádané pozici, což vede k menšímu stresovému úniku. Použití pesaru vyžaduje pravidelné kontroly u lékaře z důvodu možné vaginální infekce, infekce močového traktu a výskyt dekubitů.
Léčba pesary je zavedena v běžné gynekologické praxi, ale bývá často opomíjena. Důvody jsou dva – poměrně dobrá dostupnost operačního řešení a nedostatek kvalitních pesarů pro řešení inkontinence či sestupu. Pro řešení inkontinence se hodí dva typy – kostkový a kruhový s uretrální olivkou - jejich cena je však poměrně vysoká. Méně vhodný je klasický kruhový Mayerův pesar, včetně provedení z plexiskla.
Implantáty
Implantáty jsou substance vstřiknuté do tkání kolem močové trubice. Implantát přidává objem a pomáhá uzavřít močovou trubici a redukovat stresovou inkontinenci. Používá se kolagen (vláknitá přírodní tkáň z krav), tuk z pacientova těla, teflon či silikon. Implantáty mohou být vstřiknuté lékařem během asi 30 minut za použití lokální anestézie.
Implantáty mají částečný úspěch. Injekce musí být po čase opakovány, protože tělo pomalu substance vylučuje. Před aplikací kolagenu musí lékař provést kožní test jako prevenci možné alergické reakce.
Chirurgie
Lékaři obvykle navrhnou operaci na zmírnění inkontinence jen po vyzkoušení jiné léčby. Mnoho typů operací má vysokou úspěšnost.
Většina stresové inkontinence rezultuje ze sesunu měchýře dolu k vagině. Proto obvyklá operace stresové inkontinence zahrnuje přesun měchýře nahoru do obvyklé pozice. Přes incizi (chirurgický řez) ve vagině nebo břichu, chirurg posune měchýř výše a zajistí ho vláknem připevněným ke svalu, šlachy nebo kosti.
Pro vážné případy stresové inkontinence může chirurg zajistit měchýř širokou páskou. To nejen fixuje měchýř, ale též tlačí dno měchýře a vrch močové trubice pro další prevenci přetékání.
Někdy chirurg implantuje umělý svěrač, kruhový vak, který ovine močovou trubici. Tekutina naplní a rozšíří vak, který udržuje močovou trubici uzavřenou. Stiskem ventilu implantovaného pod kůží možno umělý svěrač uvolnit. To uvolní tlak močové trubice na proudění moči z měchýře.
Operativní řešení stresové inkontinence
Úspěšnou chirurgickou metodou řešení inkontinence je aplikace tzv. TVT pásky (Tension free Vaginal Tape). Páska je vyrobena ze speciálního materiálu, jehož vlastnosti a struktura způsobí, že dokonale sroste s okolními tkáněmi, takže o existenci pásky žena prakticky vůbec neví. Tato beznapěťová páska poskytuje oporu uvolněné močové trubici a navrací ji schopnost kontinence. Operační výkon lze provést v lokální anestézii, pacient tedy nemusí být zatížen celkovou narkózou. Z toho se odvíjí také rychlá rekonvalescence, s dobou hospitalizace cca 2 dny. K úplnému zhojení je zapotřebí 4 - 8 týdnů.
Tato operace se provádí buď cestou retropubickou (TVT), nebo transobturatorní (TOT), jejíž výhodou je možnost ambulantního provedení zákroku (krátká doba rekonvalescence).
Druhou nejčastěji používanou operační metodou je závěsná abdominální operace (kolposuspenze podle Burche). V současnosti se používá především při břišních gynekologických operacích a její efektivita je srovnatelná s operací pomocí volně uložené pásky.
Operační řešení ovšem není vhodné pro všechny pacientky – vždy určí lékař dle různých kontraindikací, typu a stupně inkontinence aj. hledisek.
U pacientek, kde operační zákrok není vhodný je využíváno již popsaných konzervativních metod léčby s využitím absorpčních pomůcek pro inkontinentní.
Katetrizace (cévkování)
Je-li inkontinence způsobena tím, že měchýř nejde kompletně vyprázdnit („přetékající“ inkontinence) nebo měchýř nejde vyprázdnit pro slabé svaly, prodělanou operaci nebo úraz míchy, nutno použít katetr (cévku) pro vyprázdnění měchýře. Katétr je rourka, kterou je možno naučit se vložit přes močovou trubici do měchýře na odvod moči. Katétry mohou být použity jednorázově nebo na konstantní bázi, kdy se rourka napojí na sběrnou nádobu, kterou můžete upevnit na tělo. Používáte-li dlouhodobý (nebo zavedený) katétr, musíte kontrolovat infekce močového traktu.
Léčba urgentní inkontinence a hyperaktivního měchýře
Urgentní inkontinence patří do symptomového souboru hyperaktivního měchýře a proto se léčba obojího v zásadě shoduje. Léčba je převážně konzervativní a symptomatická (dle příznaků) a je založená na aktivním přístupu pacienta. Pouze komplexní léčba s úpravou životosprávy tréninkem kontroly močení a medikamentózní podporou může zajistit úspěch.
K univerzálním léčebným preventivním radám patří úprava životního stylu -redukce tělesné hmotnosti u obézních, omezení dráždivých jídel a omezení příjmu kofeinu, který má dráždivý, diuretický efekt, a proto jeho omezení může snížit frekvenci epizod močení. Pacient musí být poučen o tom, že kofein je kromě kávy obsažen také v čaji, čokoládě a některých nealkoholických nápojích. Optimální a zejména rovnoměrný příjem tekutin v průběhu celého dne je velmi důležitý.
Farmakologická léčba
Je základní metodou léčby u tohoto typu inkontinence. Vzhledem k vývoji v oblasti farmakologie poskytuje řadu možností – současné znalosti o neurofyziologii močového měchýře a uretry umožňují účinnější výběr léku. Léčebný efekt se pohybuje přibližně mezi 60–80 %.
O volbě vhodného přípravku samozřejmě rozhoduje lékař – specialista
Operační metody
U urgentní inkontinence jsou operační metody voleny méně často. Měchýř je možné zvětšit takzvanou augmentační enterocystoplastikou. Indikací je nízká kapacita měchýře. Ke zvětšení kapacity měchýře se používá záplata vytvořená ze střevního segmentu. Výjimečně je nutné odstranit celý močový měchýř s náhradou měchýře či se supravezikální derivací moči.
Trénink močového měchýře
Vyžaduje velkou dávku spolupráce pacientky, lze jej kombinovat s farmakoterapií či psychoprofylaxí.
Elektrická stimulace
Vaginální (poševní) cestou nebo stimulace nervi tibialis (na dolní končetině). Na rozdíl od léčby stresové inkontinence se používají pulzní proudy nízkých frekvencí mezi 10-20 Hz. Moderní metodou je i aplikace léčebného laseru.
Alternativní metody a především akupunktura jsou další léčebnou možností, zejména při selhání klasické farmakoterapie nebo jiných způsobů léčby.
Léčba reflexní inkontinence
Používají se obdobné metody jako u urgentní inkontinence, vč.operačních.
Léčba inkontinence z přetékání
Primárně spočívá v zavedení katetru nebo epicystostomie (zavedení katetru do moč. měchýře přes břišní stěnu), následně je léčena příčina.
HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ LÉČBA
Hormonální léčba má v urogynekologii dlouholetou tradici. Jako nejvýhodnější se jeví vaginální aplikace ve formě čípků nebo mastí. Nejčastěji používáme estriol, méně často estradiol. Aplikace je doporučována u všech typů inkontinence.